2022年5月17日上午8時54分，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司10萬方調(diào)節(jié)池上方外包作業(yè)人員違規(guī)用氬弧焊對除臭設(shè)施風(fēng)管漏點進行焊接施工時發(fā)生燃爆，造成3人死亡，3人受傷，5#、6#池頂蓋坍塌，池頂除臭裝置損壞，直接經(jīng)濟損失約1800萬元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、專家論證、人員問詢、調(diào)閱資料、問題核實和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施建議。

一、相關(guān)單位情況

（一）福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司。為福建海峽環(huán)保集團股份有限公司獨立法人的全資子公司，10萬方新調(diào)節(jié)池項目的實際管理單位。

（二）福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司。受福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司委托對10萬方新調(diào)節(jié)池進行除臭設(shè)施提升。

（三）福建省偉邦市政環(huán)保工程設(shè)計研究院有限公司，該公司投資入股福建致辰宇洋環(huán)保科技有限公司承攬的10萬方新調(diào)節(jié)池的除臭設(shè)施提升項目；受福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司的法人代表俞果委托，該公司工程師陳連文負責(zé)10萬方新調(diào)節(jié)池的除臭設(shè)施提升項目具體管理。

（四）福州嘉鑫華強金屬制品有限公司。陳連文聯(lián)系該單位為10萬方新調(diào)節(jié)池除臭設(shè)施提升項目制作配套風(fēng)管。

（五）福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心，該單位為福州市城市管理委員會直屬事業(yè)單位，主要職責(zé)為承擔(dān)對生活垃圾進行無害化處理和綜合利用工作。設(shè)有6個內(nèi)設(shè)機構(gòu)，其中監(jiān)督一科、監(jiān)督二科、監(jiān)督三科等3個監(jiān)管服務(wù)科室負責(zé)監(jiān)督檢查園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)、環(huán)保等工作。

二、基本情況

（一）項目情況

1、10萬方新調(diào)節(jié)池項目

該項目業(yè)主為福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心，市水務(wù)集團為代建業(yè)主，新調(diào)節(jié)池于2018年12月建成，2020年1月16日市水務(wù)集團組織整體工程竣工驗收，2021年10月9日組織工程環(huán)�？⒐を炇�，實際管理單位為福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司。

2、10萬方新調(diào)節(jié)池除臭設(shè)施提升項目

2022年2月28日，福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心下達《關(guān)于福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司臭味整改的函》，要求福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司進行除臭整改，并列明7個臭源點，包括新調(diào)節(jié)池。

3月23日，福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心根據(jù)第三方檢測單位的檢測結(jié)果，仍有兩處超標(biāo)，向福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司下達《關(guān)于除臭效果的告知函》，要求繼續(xù)整改，解決臭氣問題。

4月10日，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司對福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司進行臭氣監(jiān)測，并出具《福州市紅廟嶺循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)園惡臭走航垃圾滲濾液處理廠項目日報》。

4月15日，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司向福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司提交除臭方案，并同意在取得效果后簽合同付費。

4月18日，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司進場安裝除臭設(shè)備，4月25日，完成安裝，5月6日，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司發(fā)現(xiàn)配套彎管有裂縫，5月16日上午，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司派人到現(xiàn)場查看，下午羅華云、張斌到福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司處理裂縫，由于彎管處裂縫較大，2人無法用管箍和橡膠條進行密封性處理，5月17日8點30分羅華云又帶3名作業(yè)人員進場用氬弧焊焊接處理。

（二）事故經(jīng)過

2022年5月17日8點3０分，福州嘉鑫華強金屬制品有限公司４名作業(yè)人員羅華云、朱發(fā)明、張斌、范文龍駕乘車號為閩ＡＨ８３８Ｂ的本田越野車到達福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司新調(diào)節(jié)池門口，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司董事長徐國丹上前詢問，羅華云拿出手機，把手機里安排施工的記錄翻給徐國丹看，其余３名作業(yè)人員先后從車上拿下氣瓶、電焊機、電線、插排等物件進入新調(diào)節(jié)池門，到新調(diào)節(jié)池上方做作業(yè)準(zhǔn)備。隨后，徐國丹、羅華云、王其武、林晨亮陸續(xù)到新調(diào)節(jié)池上方。8點51分王其武清理完池頂垃圾手拿垃圾袋下池，徐國丹、林晨亮在池頂監(jiān)督作業(yè)人員施工。8點54分，作業(yè)人員準(zhǔn)備完畢，開始氬弧焊作業(yè)，朱發(fā)明、張斌用手扶風(fēng)管，范文龍持焊槍操作，范文龍在焊第二下時風(fēng)管發(fā)生燃爆，引爆新調(diào)節(jié)池5#、6#池內(nèi)可燃氣體，導(dǎo)致6#池頂蓋撕裂，大面積坍塌，5#池頂蓋部分坍塌，池上除臭裝置構(gòu)筑物斷裂移位，朱發(fā)明、張斌、范文龍被倒塌的除臭裝置構(gòu)筑物埋壓，徐國丹、林晨亮、羅華云掉落6＃污水池，造成徐國丹、林晨亮、羅華云3人死亡，朱發(fā)明、張斌、范文龍3人受傷，5#、6#池頂蓋坍塌，池頂除臭裝置損壞，直接經(jīng)濟損失約1800萬元。

（三）事故應(yīng)急處置情況

9時14分，福州市消防救援支隊指揮中心接到事故報警后，立即調(diào)派新店站、特勤二站、特勤三站、特勤四站、三坊七巷站、上浦站、鼓山站、戰(zhàn)勤保障處后援站、搜救犬隊共計9個消防站、20輛消防車、100余名消防救援人員、3條搜救犬趕赴現(xiàn)場處置。同時市應(yīng)急指揮部調(diào)動應(yīng)急、公安、醫(yī)療、環(huán)保、燃氣、排澇、民間救援隊等聯(lián)動單位參與處置。參與施救人員總?cè)藬?shù)達300余人。17日10時18分、10時38分、11時24分，3名被困人員陸續(xù)被救出，第一時間送醫(yī)就診，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)晚繼續(xù)搜救，18日6時許，發(fā)現(xiàn)3名被困人員，13時許，污水池中的3名遇難人員被成功轉(zhuǎn)移至地面。

三、事故直接原因

作業(yè)人員不了解作業(yè)的風(fēng)管內(nèi)充滿易燃易爆的混合氣體，未辦理動火作業(yè)證，在沒有對需作業(yè)的不銹鋼管道進行隔離、清洗、置換、監(jiān)測的情況下，進行氬弧焊作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

四、間接原因

（一）福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠健全，未與承包單位福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司除臭設(shè)施提升項目施工及風(fēng)管維保進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理、安全監(jiān)管，未對需動火作業(yè)的不銹鋼管道進行隔離、清洗、置換、監(jiān)測，未制止羅華云等4名工人攜帶焊接設(shè)備到易燃易爆區(qū)域違規(guī)動火作業(yè)。

（二）福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。未對除臭設(shè)施提升項目施工和維保進行安全管理。未審核羅華云等4名工人的電焊工特種作業(yè)操作證，未告知羅華云等人調(diào)節(jié)池存在的危險有害因素，未要求做好防范措施及事故應(yīng)急措施，致使羅華云等人在易燃易爆區(qū)域違規(guī)動火作業(yè)。

（三）福州嘉鑫華強金屬制品有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全教育培訓(xùn)不到位，羅華云帶領(lǐng)未取得電焊工特種作業(yè)操作證的范文龍、朱發(fā)明、張斌違規(guī)進行氬弧焊作業(yè)。

（四）福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心采取“1234安全工作法”，即一個核心目標(biāo)，兩條主線、三級監(jiān)管、安全風(fēng)險四級管控等措施對中心內(nèi)所有企業(yè)進行三級安全日常監(jiān)管。指導(dǎo)監(jiān)督檢查福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司不到位，對該公司在易燃易爆區(qū)域增設(shè)除臭設(shè)施過程中的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失察失管。

（五）福州市城市管理委員會組織第三方專業(yè)機構(gòu)和有關(guān)安全專家，開展全市生活垃圾無害化處置項目監(jiān)管工作。今年以來到事故發(fā)生前，機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、干部到紅廟嶺園區(qū)開展安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查累計22次。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不夠到位，指導(dǎo)督促福州市紅廟嶺垃圾綜合處理中心和福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司安全生產(chǎn)工作浮于表面，未發(fā)現(xiàn)福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司未辨識出調(diào)節(jié)池內(nèi)氣體的易燃易爆風(fēng)險。

（六）晉安區(qū)新店鎮(zhèn)政府未對紅廟嶺園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展監(jiān)督檢查，落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不夠到位。

五、事故性質(zhì)

福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司“5.17”燃爆較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理意見

（一）免于追究責(zé)任人員

1、徐國丹，中共黨員，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司董事長，安全管理不到位，未制止福州嘉鑫華強金屬制品有限公司操作工對易燃易爆風(fēng)管動火作業(yè)。在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2、林晨亮，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司生產(chǎn)設(shè)備室中控班班長，未制止福州嘉鑫華強金屬制品有限公司操作工對易燃易爆風(fēng)管動火作業(yè)。在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

3、羅華云，福州嘉鑫華強金屬制品有限公司股東，帶領(lǐng)員工違章作業(yè)。在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機關(guān)進一步調(diào)查處理人員

1、俞果，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司總經(jīng)理，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人職責(zé)，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。建議移送司法機關(guān)進一步調(diào)查處理。

2、陳連文，福建省偉邦市政環(huán)保工程設(shè)計研究院有限公司工程師，實際負責(zé)新調(diào)節(jié)池除臭設(shè)施提升項目管理，未落實項目安全管理職責(zé)，對風(fēng)管制作維護單位福州嘉鑫華強金屬制品有限公司未進行技術(shù)交底，安全培訓(xùn)，致使福州嘉鑫華強金屬制品有限公司工作人員不了解動火存在燃爆風(fēng)險。建議移送司法機關(guān)進一步調(diào)查處理。

（三）建議移送紀(jì)委監(jiān)委進一步調(diào)查處理的人員

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問題移交紀(jì)委監(jiān)委部門進一步調(diào)查。

（四）建議由政府處理的單位

1、晉安區(qū)政府。對新店鎮(zhèn)政府未對紅廟嶺園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展監(jiān)督檢查，落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不夠到位失察，責(zé)成晉安區(qū)政府向福州市安委會作出書面檢查。

2、新店鎮(zhèn)政府。未對紅廟嶺園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展監(jiān)督檢查，落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不夠到位，晉安區(qū)政府對新店鎮(zhèn)政府進行通報批評。

（五）建議進行行政處罰的企業(yè)和個人

1、福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司落實企業(yè)主體責(zé)任不到位，對事故負有主體責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰，由城市管理部門納入聯(lián)合懲戒對象。

2、福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全管理薄弱，對事故負有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

3、福州嘉鑫華強金屬制品有限公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，員工無證違章作業(yè)，對事故負有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

4、王其武，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司總經(jīng)理，安全管理不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

5、俞果，福建致辰宇洋環(huán)�？萍加邢薰�司總經(jīng)理，安全管理不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

6、羅維嘉，福州嘉鑫華強金屬制品有限公司法定代表人，安全管理不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。

七、整改措施建議

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙體系建設(shè)，強化外包隊伍管理，強化作業(yè)管理。全市各級各有關(guān)部門要把落實企業(yè)主體責(zé)任作為安全生產(chǎn)首要工作來抓，以安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為抓手，推動企業(yè)完善制度、建立體系，提升自我管理、自我運行水平。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要建立健全并嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，全面細致地組織風(fēng)險辨識，落實管控措施，扎實開展隱患排查治理，嚴格作業(yè)審批，堅決杜絕違章操作。

（二）強化安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。全市各級各有關(guān)單位要認真落實行業(yè)管理和屬地管理責(zé)任，不斷強化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，強化安全監(jiān)管力量，加大安全監(jiān)管和執(zhí)法力度，嚴厲查處違法分包轉(zhuǎn)包問題。引導(dǎo)安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)積極參與安全生產(chǎn)工作，通過依托專家查隱患、采用購買服務(wù)等方式，指導(dǎo)幫助企業(yè)提升安全生產(chǎn)管理水平。

（三）舉一反三，防范類似事故發(fā)生。要加大培訓(xùn)力度，提高社會面對污水處理企業(yè)安全生產(chǎn)的重視，認清污水處理企業(yè)危害因素的復(fù)雜性和風(fēng)險的巨大性，將污水處理企業(yè)納入高危企業(yè)管理。各級各有關(guān)部門要督導(dǎo)污水處理企業(yè)扎實開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，特別是要進行系統(tǒng)的風(fēng)險辨識和隱患排查治理，做到“風(fēng)險底數(shù)明，隱患及時清”，確保生產(chǎn)安全、平穩(wěn)。