2022年6月9日13時13分左右，重慶江東水務有限公司進行液氯氣瓶更換作業(yè)時，發(fā)生氯氣泄漏事故。事故造成兩名作業(yè)人員受傷，直接經濟損失0.25萬元。
事故發(fā)生后，北碚區(qū)人民政府根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）《重慶市安全生產條例》等有關規(guī)定，經北碚區(qū)人民政府授權，成立了由區(qū)應急局牽頭，區(qū)城市管理局、區(qū)總工會、區(qū)公安分局、兩江新區(qū)水土高新技術產業(yè)園管委會等單位派員組成的“重慶江東水務有限公司‘2022·6·9’氯氣泄漏事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院列席參加。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，開展了事故調查�，F將有關情況報告如下：
一、事故涉及單位（人員）及事故工點相關情況
（一）事故單位
重慶江東水務有限公司。法定代表人：謝春鳴，成立于2012年6月14日，類型為有限責任公司，公司注冊地址：重慶市北碚區(qū)水土高新技術產業(yè)園橫一路1號，統(tǒng)一社會信用代碼：915000005992209490，經營范圍：許可項目，生活飲用水（集中式供水）。一般項目，從事城鎮(zhèn)給排水項目的投資、經營及建設管理；城鎮(zhèn)給排水供應及系統(tǒng)設施的管理；城鎮(zhèn)給排水處理設備設施施工、安裝、維修；儀器儀表、消防器材、給排水材料、管件、管材、管道、銷售、安裝、維修；給排水工程設計及技術咨詢服務；從事建筑相關業(yè)務（憑相關資質證書承接業(yè)務）；物業(yè)管理（憑資質證書執(zhí)業(yè)）（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）。取得了取水許可證，編號：C500351S2021-0004。
（二）相關人員
謝正倫，男，28歲，身份證號碼500*******，系重慶江東水務有限公司制水工，持有液氯操作證，證號為：JKAY202100027。事發(fā)時從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應急處置。
王江，男，48歲，身份證號碼5102*******，系重慶江東水務有限公司制水工，持有液氯操作證，證號為：APR17020000032。事發(fā)時從事液氯氣瓶更換作業(yè)，參與事故應急處置。
（三）事故地點
重慶江東水務有限公司在水處理過程中，采用液氯作為消毒劑，加氯系統(tǒng)建設位于廠區(qū)西側的氯庫內，氯庫占地415.35m2，事故地點位于氯庫內，事發(fā)時正進行液氯氣瓶更換作業(yè)，氯庫內存有4個液氯氣瓶（含空瓶1個），單個氣瓶容重為1t。
二、事故發(fā)生經過、應急救援和事故報告情況
（一）液氯氣瓶更換主要工藝
工具準備（鉛墊、專用工具、氨水）→檢查用完的空液氯氣瓶所有閥門是否關嚴，用氨水檢查有無漏氯→卸下軛鉗閥、取下鉛墊→軛鉗閥清潔、除渣→清潔空瓶主閥門、上油并蓋上安全帽→吊運空瓶至指定位置、掛上標志牌→滿瓶稱重計量→吊運滿瓶至操作位置→取下滿瓶安全帽、檢查主閥有無漏氯→軛鉗閥連接口安裝鉛墊→連接滿瓶與軛鉗閥→將滿瓶主閥緩慢打開，并用氨水檢查是否漏氯→完善相關記錄→正常使用。
（二）事故發(fā)生經過
2022年6月9日，重慶江東水務有限公司制水工謝正倫、王江根據工作安排，計劃對加氯系統(tǒng)中的液氯氣瓶進行更換，即將空瓶更換為滿瓶。
12點28分，謝正倫、王江進入氯庫開始作業(yè)。
12點54分，兩人按操作工藝卸下空瓶后將滿瓶連接至加氯系統(tǒng)，隨后王江微開液氯氣瓶主閥后立即關閉，然后謝正倫用氨水進行檢查，發(fā)現有氯氣少量泄漏（氨水冒白煙），但未引發(fā)漏氯報警裝置報警，隨即兩人離開氯庫，待氯氣揮發(fā)。
12點55分，兩人再次進入氯庫，王江再次微開液氯氣瓶主閥后立即關閉，發(fā)現仍有少量氯氣泄漏，并觸發(fā)漏氯報警裝置報警（報警濃度1ppm），漏氯回收裝置聯鎖啟動(啟動濃度3ppm)，隨即兩人撤離氯庫。經兩人判斷，是起密封作用的鉛墊存在問題導致漏氯。
13點04分，報警結束、漏氯回收裝置停機，兩人再次進入氯庫，拆除軛鉗閥更換鉛墊，按程序重新安裝滿瓶，第二次安裝完畢后發(fā)現依然存在氯氣泄漏的情況，漏氯報警裝置再次報警，漏氯回收裝置聯鎖啟動，兩人撤離氯庫。
13點18分，由于漏氯報警裝置和漏氯回收裝置未停止，兩人便佩戴防毒全面罩進入氯庫查看情況，經檢查發(fā)現液氯氣瓶閥門處持續(xù)漏氯，需要做應急處理，隨即兩人退出氯庫，準備堵漏事宜。
13點22分，兩人電話向制水組組長鄒才華進行了報告，鄒才華向生產科科長胡學良報告，并安排謝正倫、王江等待自己到場監(jiān)護后進入氯庫開展應急處置。
13點32分，鄒才華到場后，謝正倫、王江穿戴好防化服、空氣呼吸器等防護裝備后，進入氯庫嘗試關閉液氯氣瓶主閥，但發(fā)現主閥滑絲，無法關閉，于是兩人決定卸下軛鉗閥，回裝主閥安全帽進行堵漏。在卸下軛鉗閥后，未關閉的主閥直接暴露在外，氯氣從閥嘴大量噴出。由于噴出的氯氣壓力過大，主閥安全帽無法回裝。
13時35分，謝正倫因空氣呼吸器佩帶不當致呼吸閥脫離，吸入少量氯氣，自行撤離氯庫，使用氯庫外的噴淋裝置自救。王江也跟隨撤離。
13時36分，王江獨自返回氯庫繼續(xù)嘗試堵漏，在多次嘗試回裝主閥安全帽失敗后，又到氯庫內的應急工具箱取出瓶閥專用堵漏設備嘗試封堵主閥，但由于泄漏氯氣壓力較大，又是一人單獨操作，堵漏失敗。
13時42分，王江撤離氯庫。
（三）事故應急處置情況
液氯大量泄漏后，重慶江東水務有限公司主要負責人趕赴現場，立即組織封閉了氯庫，組織對周邊氯氣含量進行監(jiān)測，測出氯庫周邊氯氣濃度為0.5ppm，氯庫內氯氣濃度為25ppm。撥打了119報警電話，向北碚區(qū)城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術產業(yè)園管委會進行報告，并聯系液氯氣瓶供貨單位重慶藍潔廣順凈水材料有限公司，要求派技術人員處置。
14時25分，北碚區(qū)消防救援支隊到達事故現場，即采取設置消防水幕的方式對氯庫周邊區(qū)域進行噴淋稀釋氯氣。隨后區(qū)應急局、環(huán)保局、城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術產業(yè)園管委會等單位陸續(xù)到達事故現場參與應急處置。15時17分重慶藍潔廣順凈水材料有限公司2名技術人員到達現場，在佩戴空氣呼吸器和防化手套后進入氯庫，使用自制（非標準）的液氯氣瓶瓶閥堵漏工具進行堵漏，15時19分堵漏成功。16時30分左右，經檢測，氯庫內液氯含量已低于警戒值（1ppm），氯庫周邊區(qū)域未檢測出氯氣，隨后北碚區(qū)消防支隊及相關單位陸續(xù)撤離，18時7分許，事故液氯氣瓶生產廠家重慶天原化工有限公司技術人員將事故液氯氣瓶回收處置，應急處置工作結束。
（四）事故報告及事故調查相關情況
事故發(fā)生后，重慶江東水務有限公司及時將事故情況向北碚區(qū)應急局等單位進行報告。接事故報告后，北碚區(qū)政府及時成立了事故調查組，調查組立即組織相關工作人員趕赴事故現場，開展現場勘查、調查取證等工作。重慶江東水務有限公司主動配合事故調查組的調查。事故未引發(fā)不良社會影響。
（五）其他有關情況
1.泄漏氯氣情況：經核實，本次事故共泄漏液氯約42㎏。泄漏氯氣未擴散至重慶江東水務有限公司廠區(qū)以外，未對社會生產、生活秩序造成影響。
2.事故液氯氣瓶處置情況：該事故液氯氣瓶編號為121039，經重慶天原化工有限公司氣瓶檢驗站檢驗合格。已在事故當日，由生產廠家重慶天原化工有限公司回收后妥善處置。
3.漏氯回收裝置情況：該回收裝置為9t-ca5/3000型，額定吸收能力為3000kg。事故過程中，與漏氯報警裝置聯鎖啟動，正常運行。
三、事故現場勘察情況
事故調查組于2022年6月10日組織專家進入事故現場進行踏勘，并通過詢問事故發(fā)生及應急處置過程中的相關知情人員，核實了事故相關情況。事故現場位于重慶江東水務有限公司氯庫內。事故現場示意圖詳見圖一。
圖一事故現場，氯庫內部示意圖
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
該事故造成2人受傷，分別為：
1.謝正倫，重慶江東水務有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月13日出院。
2.王江，重慶江東水務有限公司制水工，事故中吸入氯氣受傷，入院治療，于6月11日出院。
直接經濟損失主要為謝正倫、王江醫(yī)療費用，共計0.25萬元。
五、事故原因及性質
（一）直接原因
一是液氯氣瓶更換過程中，安裝的鉛墊（起密封作用）未與事故液氯氣瓶的閥嘴和軛鉗閥緊密接觸，氣密不良，導致少量氯氣泄漏；
二是在漏氯處置過程中反復開關事故液氯氣瓶主閥至主閥滑絲，無法關閉，后又在主閥未關閉狀態(tài)下卸下軛鉗閥，導致事故液氯氣瓶閥嘴直接暴露，液氯大量噴出（壓力約8kg）；
三是應急處置過程中，謝正倫因吸入氯氣撤離氯庫后，王江獨自無法完成堵漏操作。
（二）間接原因
一是處置決策不當。主要表現在，謝正倫、王江在卸下軛鉗閥前，未考慮閥門在未關閉的情況下，將閥嘴直接暴露的后果和自身應對能力；
二是應急處置技能不足。主要表現在，謝正倫穿戴防護用具進入氯庫實施堵漏，僅三分鐘后便因氧氣呼吸器呼吸閥脫落，停止應急處置，撤離事故現場。
（三）事故性質
通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，調查組認定：本次事故是一起一般生產安全責任事故。
六、行業(yè)監(jiān)管部門和屬地監(jiān)管部門的調查情況
事故調查組按照相關規(guī)定，開展了“一案雙查、三責同追”的相關調查工作。經查閱相關資料，未發(fā)現區(qū)城市管理局、兩江新區(qū)水土高新技術產業(yè)園管委及相關人員存在失職瀆職行為。
七、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
一是因為本次事故未造成重傷及以上的人員傷亡，直接經濟損失小于300萬元，未造成不良社會影響，同時事故調查中也未發(fā)現與事故存在直接因果關系的違法行為。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及《重慶市安全生產事故行政處罰裁量基準》，決定不予處罰。建議由區(qū)城市管理局對重慶江東水務有限公司開展安全警示約談。
二是事故調查過程中發(fā)現重慶江東水務有限公司存在：漏氯回收裝置（9t-ca5/3000型）未按規(guī)定進行定期檢查、檢測的問題（與事故無因果關系），建議由區(qū)應急管理局依法另案辦理。
八、事故防范及整改措施建議
1.重慶江東水務有限公司。要深刻汲取本次事故教訓，提高自身應急處突能力，加強應急隊伍建設，尤其是要突出關鍵崗位應急人員的應急意識和應急處置能力，強化應急演練，要根據生產作業(yè)實際，抓好應急演練工作，確保實戰(zhàn)結合，安全有效；進一步落實企業(yè)主體責任，嚴格落實“日、周、月”檢查制度，加強對安全設施設備的巡檢巡查，及時消除安全隱患，杜絕生產安全事故發(fā)生。
2.區(qū)城市管理局。要堅決落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，進一步落實行業(yè)監(jiān)管責任，加強對企業(yè)的監(jiān)管指導，督促企業(yè)及時消除事故隱患，完善應急管理工作，落實事故防范和整改措施建議。
3.兩江新區(qū)水土高新技術產業(yè)園區(qū)管委會。要進一步細化監(jiān)督檢查內容，做到對企業(yè)生產經營活動安全監(jiān)管全覆蓋，加大執(zhí)法檢查頻次和力度，切實落實好屬地監(jiān)管責任。
重慶江東水務有限公司
“2022·6·9”氯氣泄漏事故調查組
2022年7月15日
