8月30日，商丘市應(yīng)急管理局發(fā)布《民權(quán)縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目“4·29”中毒窒息事故調(diào)查報告》。
2022年4月29日，民權(quán)縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目維修作業(yè)中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬元。
民權(quán)縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目“4·29”中毒窒息事故調(diào)查報告
2022年4月29日，民權(quán)縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目維修作業(yè)中發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬元。
事故發(fā)生后，省政府武國定副省長作出重要批示，省應(yīng)急廳吳忠華廳長和市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)也作出批示，省安委會第14督導(dǎo)組組長張修棟帶領(lǐng)督導(dǎo)組成員、市應(yīng)急局丁世隨副局長及相關(guān)科室和專家迅速到達事故現(xiàn)場，安排事故調(diào)查、部署安全檢查及善后工作。按照中共商丘市委辦公室和商丘市人民政府辦公室《關(guān)于加強安全生產(chǎn)責(zé)任落實若干制度的通知》有關(guān)規(guī)定，該起事故應(yīng)進行提級調(diào)查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定要求，4月30日市政府成立民權(quán)縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目“4·29”中毒窒息事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市城市管理局、市總工會和民權(quán)縣人民政府等單位有關(guān)人員參加，并按規(guī)定邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院及安全生產(chǎn)專家參與事故調(diào)查工作。
按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、詢問有關(guān)人員、查驗資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并依法對事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人提出了處理建議，提出了整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)項目基本情況
1.民權(quán)縣生活垃圾處理場，系民權(quán)縣城市管理局下屬事業(yè)單位，位于民權(quán)縣興業(yè)中路009號，于2007年初動工興建，2007年12月投入使用，設(shè)計規(guī)模日處理垃圾220噸，垃圾處理方式和工藝均為衛(wèi)生填埋，設(shè)計填埋總庫容143.37萬立方米，設(shè)計使用年限14年。按照設(shè)計，該垃圾場已于2021年停止接收垃圾，只對原有垃圾進行處理。其中滲濾液處理部分由民權(quán)縣城市管理局以購買服務(wù)方式承包給了民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司（前期為民權(quán)縣城市管理局與浙江水藝環(huán)境科技有限公司簽約，后因稅收等因素與民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司簽訂合約），依照合約由民權(quán)縣生活垃圾處理場為此項目提供場地。
2.水藝控股集團股份有限公司為民權(quán)縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目的政府購買服務(wù)公司，也是民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司的母公司。法人：葉建榮；注冊時間2013年11月15日；社會信用代碼：9133******0792409035；注冊地址：浙江省寧波市杭州灣新區(qū)濱海大道298號。
3.民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司，法定代表人：同現(xiàn)鵬（水藝控股集團股份有限公司設(shè)備事業(yè)部負責(zé)人）；社會信用代碼：91411421MA9F7XRD3Y；注冊時間：2020年6月3日；注冊地址：河南省商丘市民權(quán)縣城關(guān)鎮(zhèn)高新區(qū)公租房北苑2號樓2、3門面。公司共有6人，法人同現(xiàn)鵬，項目經(jīng)理孫俊斌，員工翁國慶（事故中死亡）、翟方彪（事故中死亡）、蔣傳偉、王世國。
（二）合約情況
2019年10月25日，民權(quán)縣城市管理局與浙江水藝環(huán)境科技有限公司簽訂了采購民權(quán)縣垃圾處理場滲濾液第三方處理服務(wù)項目合同，合同約定進入正式服務(wù)階段起服務(wù)期限兩年。2020年6月29日水藝控股集團股份有限公司收購了浙江水藝環(huán)境科技有限公司，同日浙江水藝環(huán)境科技有限公司在寧波市市場監(jiān)督管理局注銷，并告知民權(quán)縣城市管理局，民權(quán)縣垃圾處理場滲濾液第三方處理服務(wù)項目合同由水藝控股集團股份有限公司繼續(xù)履行。2021年1月20日民權(quán)縣城市管理局和水藝控股集團有限公司簽訂了補充協(xié)議，民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司負責(zé)協(xié)議的具體履行。
（三）涉事企業(yè)處理滲濾液的工藝流程
垃圾堆上滲下的滲濾液首先抽到調(diào)節(jié)池，然后從調(diào)節(jié)池抽到藍式過濾器將飛蟲等過濾，之后進入原水罐，原水罐里面自動添加硫酸調(diào)節(jié)酸堿度，此時硫酸和原水反應(yīng)過程中會生成硫化氫氣體。原水進水泵將調(diào)節(jié)好的原水經(jīng)高壓泵打到膜柱過濾，產(chǎn)生的清水進入清水罐，經(jīng)過大流量濾芯吸附氨氮、硫化物等后，再經(jīng)離交罐（又名樹脂罐）二次吸附氨氮、硫化物，然后排放至清水池，由水處理站排放。同時將吸附過濾后剩下的濃縮液打到濃水罐，用濃水泵抽到垃圾堆上，重新滲下循環(huán)處理。
（四）涉事原水罐基本情況
原水罐口徑0.6m，罐高2.4m，罐體直徑2.2m，材質(zhì)為PE材質(zhì)。用于日常儲存高濃度垃圾滲濾液，為后續(xù)處理工藝提供原液補充。
（五）事故現(xiàn)場總平面布置
事故現(xiàn)場是民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司工作場所，位于民權(quán)縣生活垃圾處理場內(nèi)南側(cè)，臨近垃圾堆填場，與垃圾處理場辦公區(qū)不相鄰，為該公司獨立工作區(qū)域。
現(xiàn)場處理滲濾液的設(shè)備有兩套，共七個罐，東西方向放置，依次為1#-7#罐。（如下圖所示）
（六）事發(fā)現(xiàn)場勘察情況
勘驗現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)滲濾液場區(qū)值班室內(nèi)無序堆放了維修工具、消防器材和火災(zāi)逃生消防面具。僅生產(chǎn)區(qū)南部的硫酸罐西側(cè)懸掛有“有限空間，請勿靠近”的警示牌。
該企業(yè)沒有開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)，事故現(xiàn)場無安全警示標(biāo)志，無崗位風(fēng)險告知卡，無有限空間作業(yè)規(guī)程，無有限空間作業(yè)需要的個體防護裝備（安全繩、正壓式呼吸機、長管呼吸器、有毒氣體濃度檢測儀等）。地上散落部分施工工具（開孔鉆、電膠槍、輸水帶、爬梯等）。事故原水罐西側(cè)放空管道法蘭處有明顯熱熔焊接點。
2022年3月7日該企業(yè)發(fā)生一起火災(zāi)事故，一套環(huán)保除臭設(shè)備燒毀，一直沒有購置，現(xiàn)場殘留燒毀的管道、電機。
(七)技術(shù)鑒定情況
1.廢氣和廢水檢測情況：河南中昇質(zhì)量檢測有限公司對事發(fā)現(xiàn)場廢氣和廢水進行了檢測，于2022年5月5日出具了檢測報告。廢氣中檢測出氨、硫化氫、甲烷；廢水中檢測出鉛、鎘、鉻、汞等重金屬和砷。（檢測報告見附件）
2.司法鑒定意見：河南省法醫(yī)學(xué)會司法鑒定中心對翁國慶和翟方彪死亡原因進行了司法鑒定，于2022年6月8日出具了意見書。提取死者心血檢出硫化氫成分，鑒定意見為硫化氫等有毒氣體中毒死亡（司法鑒定意見書見附件）
3.防毒面罩型號：經(jīng)勘查死者所戴的防毒面罩為自吸過濾式防毒面罩P-A-1型，防護對象為有機蒸氣、氯化苦、二硫化碳等，對硫化氫等有毒氣體起不到防護作用。
(八)死亡人員基本情況
1.翁國慶，男，42歲，漢族，1979年11月2日出生，身份證號：33250*******13X，戶籍所在地：浙江麗水市。
2.翟方彪，男，26歲，漢族，1996年1月20日出生，身份證號：41142*******576，戶籍所在地：商丘寧陵縣。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2022年4月29日，員工翁國慶、翟方彪上白班。19時45分夜班人員蔣傳偉到達辦公室，進行交接班時未發(fā)現(xiàn)二人，同時發(fā)現(xiàn)1號設(shè)備報警燈閃爍及鳴響。蔣傳偉喊翟方彪，無應(yīng)答，爾后去現(xiàn)場尋找。在現(xiàn)場看見西邊第二個原水罐旁邊有電線，罐里有梯子，喊名字無應(yīng)答，就上到罐頂查看，用手機燈光照明發(fā)現(xiàn)翁國慶仰面躺在罐底（翟方彪被翁國慶壓在身下未看清楚）。
蔣傳偉立即撥打負責(zé)人孫俊斌電話匯報情況，同時去垃圾處理場門衛(wèi)處尋求幫助，并撥打119及120，門衛(wèi)家人撥打110報警。20時13分，縣消防救援大隊2車12人趕赴現(xiàn)場處置，發(fā)現(xiàn)2人在罐內(nèi)處于昏迷狀態(tài)，罐內(nèi)有少量原水，指揮員命令2名救援人員佩戴正壓式空氣呼吸機進入罐內(nèi)施行救援。20時40分人員被救出后，120急救車立即送往醫(yī)院進行搶救。23時許經(jīng)搶救無效死亡。
(二)應(yīng)急處置評估
蔣傳偉發(fā)現(xiàn)有人遇難后沒有盲目施救，第一時間撥打了119、120，委托他人撥打了110，并向上級電話報告，符合現(xiàn)場實際條件，應(yīng)對得當(dāng)。
根據(jù)現(xiàn)場情況和技術(shù)鑒定（罐內(nèi)空間狹小，僅能允許1人正常作業(yè)，其技術(shù)鑒定翁國慶心血硫化氫濃度為0.32mmol/L，翟方彪心血硫化氫濃度為0.5mmol/L），推斷該事故發(fā)生過程應(yīng)為翟方彪進入罐內(nèi)作業(yè)，翁國慶發(fā)現(xiàn)中毒后進入罐內(nèi)救援，最后二人遇難。該公司未建立有限空間作業(yè)制度、應(yīng)急預(yù)案等，作業(yè)時無審批，沒有明確作業(yè)監(jiān)護人員，導(dǎo)致事故后不能第一時間尋求救助，不能正確應(yīng)急救援，應(yīng)急處置措施缺失。
民權(quán)縣政府相關(guān)部門啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，縣消防、醫(yī)療行動迅速，處置有效，施救得當(dāng)，縣公安、城管、應(yīng)急等其他部門履行了應(yīng)急預(yù)案中的職責(zé)，在應(yīng)急處置工作中表現(xiàn)得當(dāng)。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的直接原因
1.翁國慶、翟方彪未嚴格按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)要求，違反規(guī)定進入原水罐，吸入硫化氫等有毒氣體中毒死亡。
2.翁國慶、翟方彪佩戴的防毒面具不具有防備硫化氫等有毒氣體的功能。
(二)事故發(fā)生的間接原因
1.民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司主體責(zé)任落實不到位。一是有限空間管理制度不完善。未有效開展有限空間風(fēng)險辨識，未建立有限空間管理制度，未制定有限空間作業(yè)審批等作業(yè)制度；二是有限空間作業(yè)教育培訓(xùn)沒開展。未組織開展有限空間作業(yè)負責(zé)人、監(jiān)護人員、應(yīng)急救援和作業(yè)人員教育培訓(xùn)，未進行有限空間作業(yè)預(yù)案演練;三是有限空間作業(yè)專項檢查不到位。未制定落實有限空間作業(yè)專項檢查方案，無有限空間巡查檢查記錄。
2.相關(guān)監(jiān)管部門安全監(jiān)管不力。
民權(quán)縣城市管理局，作為行業(yè)主管部門，對市安委辦2022年3月30日下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商丘市有限空間作業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治方案的通知》（商安委辦〔2022〕11號）落實不力，對行業(yè)內(nèi)整治范圍和整治內(nèi)容沒有傳達學(xué)習(xí)。在行業(yè)監(jiān)管方面：一是未對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)認真開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，未對監(jiān)管對象開展危險辨識和隱患排查治理工作。二是垃圾處理場與民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司未簽訂安全管理協(xié)議或在協(xié)議中明確安全管理責(zé)任，未安排專門的安全管理人員負責(zé)。
(三)事故性質(zhì)認定。經(jīng)調(diào)查認定，民權(quán)縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目“4.29”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任者處理建議
(一)不予追究(2人)
翁國慶、翟方彪二人安全意識淡薄，違章進入有限空間引發(fā)事故，對本起事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于2人在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。
(二)水藝控股集團股份有限公司及相關(guān)人員處理建議
1.民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司。未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、有限空間管理、隱患排查治理等工作缺失；未按規(guī)定制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案；未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準或者行業(yè)標(biāo)準的勞動防護用品。對本起事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由商丘市應(yīng)急管理局給予民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司罰款70萬元的行政處罰。
2.同現(xiàn)鵬，民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司法定代表人，民權(quán)縣垃圾處理場滲濾液項目負責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對本起事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條，建議由商丘市應(yīng)急管理局處上一年年收入百分之四十的罰款。
3.孫俊斌，民權(quán)縣垃圾處理場滲濾液處理項目實際負責(zé)人，民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司項目經(jīng)理，未認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全管理責(zé)任，未認真開展生產(chǎn)安全事故隱患排查、巡查檢查和教育培訓(xùn)等工作，對本起事故發(fā)生負有主要安全管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議由商丘市應(yīng)急管理局處上一年年收入百分之二十的罰款。
（三）民權(quán)縣政府有關(guān)部門及提交紀委監(jiān)委相關(guān)人員的處理建議
1.對民權(quán)縣相關(guān)部門的處理建議
民權(quán)縣城市管理局對事故企業(yè)隱患排查、監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、有限空間管理等工作監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議民權(quán)縣城市管理局向民權(quán)縣人民政府做出深刻書面檢查，并由縣安委會對其相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進行約談。
2.提交紀委監(jiān)委有關(guān)人員的處理建議
依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十七條、第一百二十一條，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條，《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、第十七條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第五條等有關(guān)規(guī)定，建議對以下人員給予黨紀政務(wù)處分。
(1)黨新建，男，中共黨員，民權(quán)縣城市管理局局長，對有限空間作業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治落實不力，行業(yè)安全監(jiān)管工作有缺失，對本起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議民權(quán)縣人民政府給予通報批評。
(2)張昌保，男，中共黨員，民權(quán)縣城市管理局副主任科員，負責(zé)安全生產(chǎn)工作。分管安全技術(shù)股，督促指導(dǎo)安全技術(shù)股落實安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力，督促民權(quán)縣生活垃圾處理場落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議民權(quán)縣紀委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。
(3)陳宏偉，男，中共黨員，民權(quán)縣城市管理局副主任科員，分管民權(quán)縣生活垃圾處理場。對事故企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不扎實，安全監(jiān)管不到位，對本起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議民權(quán)縣紀委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。
(4)孫保玲，女，中共黨員，民權(quán)縣城市管理局安全技術(shù)股負責(zé)人。未認真貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)，對事故企業(yè)開展隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生的安全隱患。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，建議民權(quán)縣紀委監(jiān)委給予黨內(nèi)警告處分和政務(wù)記過處分。
(5)張合寬，男，民權(quán)縣生活垃圾處理場場長。未與事故企業(yè)簽訂安全管理協(xié)議，對事故企業(yè)安全檢查不認真、不到位、走過場，未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生的安全隱患。對本起事故發(fā)生負有直接責(zé)任,建議民權(quán)縣紀委監(jiān)委給予政務(wù)記大過處分。
五、事故防范和措施建議
為切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)單位的監(jiān)管職責(zé)，有效防范類似事故再次發(fā)生，進一步抓好安全生產(chǎn)工作，提出以下措施建議:
（一）持續(xù)做好有限空間專項整治。各縣（市、區(qū)）要嚴格落實市安委辦2022年3月30日下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商丘市有限空間作業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治方案的通知》（商安委辦〔2022〕11號），認真做好有限空間專項整治。要深刻吸取“4·29”事故教訓(xùn)，針對相關(guān)企業(yè)開展安全教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程GB8958－2006》、《密閉空間作業(yè)職業(yè)病危害防護規(guī)范GBZT205-2007》、《河南省地下有限空間作業(yè)安全管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，增強廣大企業(yè)職工安全意識，掌握安全知識，提高應(yīng)急技能。
(二)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各企業(yè)要進一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全管理，建立完善有限空間作業(yè)相關(guān)制度和操作規(guī)程，落實作業(yè)審批，嚴禁未經(jīng)批準進入有限空間作業(yè)、嚴格執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，配備個人防中毒窒息等防護裝備，設(shè)置安全警示標(biāo)識，實施監(jiān)護作業(yè) 、做好教育培訓(xùn)，制定應(yīng)急措施，嚴禁盲目施救。
（三）進一步加強雙重預(yù)防體系建設(shè)。各行業(yè)監(jiān)管部門要嚴格落實監(jiān)管責(zé)任，按“五鐵”要求嚴格執(zhí)法檢查。要按“五有”標(biāo)準持續(xù)跟蹤檢查企業(yè)雙重預(yù)防體系建設(shè)情況，對企業(yè)工藝出現(xiàn)變動的情況要重點檢查雙重預(yù)防體系建設(shè)是否按時修訂。特別是還沒有完成建設(shè)的小微企業(yè)，必須立即開展風(fēng)險辨識，充分認識自身存在的各類風(fēng)險，建立完整的隱患排查治理管理制度，明確管控責(zé)任措施，確保各崗位員工都能達到“手指口述”，全面提高作業(yè)人員防范化解風(fēng)險的能力。
（四）督促涉事企業(yè)完善安全管理。民權(quán)縣要認真督促民權(quán)縣水藝環(huán)境工程有限公司完善自身安全管理，確保各項安全生產(chǎn)制度、操作規(guī)程及措施落實到位。同時立即做好現(xiàn)場整改，對硫酸罐、滲濾液池、各種罐體等有限空間場所建立管理制度，配備生產(chǎn)所需的安全防護用品、便攜式硫化氫氣體檢測報警儀等。民權(quán)縣人民政府要組織有關(guān)部門對涉事企業(yè)進行檢查驗收，7月31日前將整改情況報市安委辦。
